_________________________________________________________________________
Podnositelj zahtjeva – naziv trg. društva/obrta 

_______________________________________________________________________________
Adresa sjedišta trgovačkog društva / obrtnika 

________________________________________________ 
OIB i MBS/MBO

________________________________________________ 
Tel., e-mail
                                                                            BRODSKO-POSAVSKA ŽUPANIJA
UPRAVNI ODJEL ZA GRADITELJSTVO,
INFRASTRUKTURU I ZAŠTITU OKOLIŠA

PREDMET: Zahtjev za odjavu licencije/izvoda licencije 

Podnosim Naslovu zahtjev za donošenje rješenja o prestanku važenja licencije/izvoda licencije za vozila kojima sam obavljao unutarnji javni cestovni prijevoz, sukladno odredbi članka 23. st. 12. i članaka 25. Zakona o prijevozu u cestovnom prometu (Narodne novine, br. 41/18 i 98/19). 
	
Odjavljujem licenciju br. ________________, prema rješenju KLASA: ___________________________, URBROJ: __________________, od dana ________________. 
Licenciju odjavljujem zbog ___________________________________________________________.
Vraćam izvode licencije za:
- broj teretnih vozila _____ / broj priključnih vozila _____ / broj autobusa _____ / broj osobnih vozila (8+1) _____ / broj osobnih automobila za autotaksi prijevoz _____.

U_________________, dana__________.                           ____________________________
                                                                    (potpis i pečat podnositelja zahtjeva)      

Uz zahtjev priložiti:

1.	Licenciju i/ili izvode licencije – vratiti ORIGINAL.

2.	Presliku rješenja o odjavi obrta, ili promjeni drugih podataka (za obrtnike), obrtnicu odnosno izvadak iz sudskog registra (za trgovačka društva).

Zahtjev sa traženim prilozima dostaviti u PISARNICU Brodsko-posavske županije, Petra Krešimira IV br. 1, 35000 Slavonski Brod, prizemlje ili PISARNICU Brodsko-posavske županije, Ispostava Nova Gradiška, Trg kralja Tomislava 1